Príloha č. 4

Meno, priezvisko, adresa

Mesto Leopoldov Mestský úrad Hlohovská cesta 104/2
920 41  Leopoldov

Vec
 Žiadosť  o  opakované uzavretie nájomnej zmluvy

Dolupodpísaný /á/ .......................................................................nar. ..........................................

.......................................................................nar. .......................................... žiadam  /e/  o opakované  uzavretie  nájomnej  zmluvy  na  ...-izbový  nájomný  byt  č.  ... na ..................................... ul. č. .................... v Leopoldove.

Pôvodná nájomná zmluva končí platnosť dňa .............................

Predĺženie žiadam (zdôvodnenie) z dôvodu, ................................................................................

........................................................................................................................................................

 Menný zoznam osôb žijúcich v spoločnej domácnosti:

Meno a priezvisko:	Rodné priezvisko:	Dátum narodenia:	Príbuzenský pomer k žiadateľovi :

1............................................................................................................................ ............ ............

2. ................................................................................................................................... ............ ...

3. ...................................................................................................................................... ............

4. ...................................................................................................................................... ............

5. ...................................................................................................................................... ............

6. ...................................................................................................................................... ............

7. ...................................................................................................................................... ............

8. ...................................................................................................................................... ............

Č e s t n é	v y h l á s e n i e

Čestne vyhlasujem, že údaje v žiadosti som vyplnil/a/ pravdivo a že žiadateľ, manžel(-ka), druh(družka)   a osoby,   ktorých   príjmy  sa  posudzujú  spoločne  nie  je  vlastníkom  ani spoluvlastníkom bytu, rodinného domu alebo iného objektu určeného na trvalé bývanie s výškou podielu presahujúcou 50 %.

Zároveň vyhlasujem/e/, že v súlade s § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov, poskytujem/e/ všetky osobné údaje uvedené v žiadosti o pridelenie nájomného bytu v meste Leopoldov, na účely posudzovania žiadateľov o nájomný byt v meste Leopoldov, dobrovoľne a súhlasím/e/ s ich spracovaním. Súhlas poskytujem/e/ pre Mesto  Leopoldov, Mestský úrad, Hlohovská cesta 104/2, 920 41   Leopoldov na dobu 60 rokov, odo dňa podpísania žiadosti a mám/e/ právo ho kedykoľvek odvolať.

Som si vedomý/á/ právnych následkov, ktoré by nastali z dôvodu nepravdivosti tohto môjho čestného vyhlásenia v zmysle zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších zmien a predpisov.

.............................	.........................................	.................................	
Dátum vyplnenia	Meno a priezvisko	Podpis žiadateľa	

...............................	.............................................	..................................	
Dátum vyplnenia	Meno a priezvisko	Podpis manžela /ky/	
		/resp. druha, družky/	

 Prílohy, ktoré je potrebné doložiť:

a)   potvrdenie   zamestnávateľa   o čistom   mesačnom   príjme   žiadateľa   a osôb   spoločne posudzovaných so žiadateľom za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti,
b) u samostatne zárobkovo činnej osobe kópiu daňového priznania k dani z príjmov fyzickej osoby za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti,
c) iný príjem za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti:
- potvrdenie o invalidnom dôchodku,
- potvrdenie o starobnom dôchodku,
- potvrdenie o sirotskom dôchodku,
- potvrdenie o poberaní sociálnych dávok,
- potvrdenie o poberaní dávky v nezamestnanosti,
- potvrdenie o poberaní materského príspevku,
- potvrdenie o poberaní rodičovského príspevku,
- potvrdenie o poberaní prídavkov na detí,
- potvrdenie o poberaní výživného,
- potvrdenie o poberaní PN,
- iný,
d) iný príjem za predchádzajúci kalendárny rok pred podaním žiadosti, ktorý sa tiež zarátava do súm životného minima,
e) v prípade detí potvrdenie o návšteve školy a kópia rodného listu,
f)  v prípade  žiadosti   o pridelenie  bezbariérového  bytu	doklad  o diagnóze  a rozsahu
zdravotného postihnutia.